Sovradiagnosi e sovra-trattamento dei tumori benigni ed indolenti, modificare le terminologie di cancro
Prof. Laura J. Esserman , MD, Prof. Ian M. Thompson , MD, Prof. Brian Reid , MD, Prof. Peter Nelson , MD, Prof. David F. Ransohoff , MD, Prof. H. Gilbert Welch , MD, Shelley Hwang , MD, Prof. Donald A. Berry , PhD, Prof. Kenneth W. Kinzler , PhD, Prof. William C. Black , MD, Prof. Mina Bissell , PhD, Howard Parnes , PhD e Sudhir Srivastava , PhD
Astratto
introduzione
Tuttavia, poiché molti tumori non hanno la capacità inesorabile di progressione e morte, è necessaria una nuova guida per descrivere ed etichettare le malattie eterogenee attualmente chiamate cancro. La frequenza ottimale di screening per il cancro cervicale è di 3 anni, e per il tumore del colon in genere 5-10 anni. Per i tumori che si sviluppano rapidamente o si diffondono precocemente, lo screening ha meno probabilità di migliorare i risultati. La capacità di identificare individui a più alto rischio per questi tumori letali e in rapida crescita ha portato a uno screening più frequente (come nel caso dello screening del carcinoma mammario per portatori di mutazioni BRCA1 e BRCA2 ). Nei pazienti ad alto rischio di tumori al seno estremamente aggressivi ( BRCA1 ), le strategie di prevenzione (ad esempio la chirurgia profilattica) sono salvavita rispetto allo screening e lo sviluppo di strategie di trattamento più efficaci è una priorità elevata. (10) I tumori indolenti smettono di crescere o crescono molto lentamente. Tali tumori sono spesso riportati in numero elevato negli studi autoptici, perché le persone di solito muoiono con loro, non a causa loro. (12) hanno dimostrato che lo screening non era efficace, anzi era dannoso. (13)Benefici dello screening, in base al tipo di cancro
La proporzione di casi letali non diminuì, né la mortalità, ma molti altri casi di ciò che è ora chiamato neuroblastoma S (il tipo spontaneamente regressivo) furono rilevati e trattati con chirurgia e chemioterapia. Questa forma di regressione spontanea non era stata precedentemente riconosciuta perché, fino allo screening, questi tumori raramente arrivavano all’attenzione clinica. (13) Questo esempio richiama l’attenzione su due importanti principi:
- i tumori possono regredire e
- il trattamento dei tumori indolenti può spesso causare danni.
Il concetto della lesione IDLE Lo screening rivela indubbiamente una malattia indolente, meglio esemplificata nel cancro alla prostata, (16) , (17) nel cancro al seno, (1) e persino nel cancro ai polmoni. (18)- (20) Questo rilevamento della malattia indolente è principalmente dovuto alla tendenza intrinseca di tutti i test di screening a individuare preferenzialmente tumori a crescita più lenta perché è più probabile che tumori a crescita più rapida si presentino tra gli schermi. La malattia indolente può rappresentare il 15-75% di tutti i tumori, a seconda del tipo di organo. (8) Se queste lesioni con prognosi eccellente fossero riclassificate come disturbi di IDLE, la necessità di una terapia aggressiva e di screening sarebbe mitigata.
Lo screening e le scansioni diagnostiche basate sulla malattia per vari scopi hanno contribuito alla sovradiagnosi del cancro, che porta a un sovra-trattamento quando non riconosciuto, riducendo così l’efficacia complessiva dello screening. (9) L’aumento del rilevamento delle lesioni indolenti ci ha portato a proporre l’uso del termine lesione indolente di origine epiteliale, o IDLE, invece del cancro, quando è possibile determinare un sottogruppo di malattia con un rischio estremamente basso di diffusione metastatica. Per alcuni tipi di tumore, questa differenziazione è ora possibile fare. Per gli altri, sarà necessario più lavoro per sviluppare e convalidare i marcatori per una classificazione IDLE. La classificazione IDLE probabilmente renderebbe i fornitori di cure e i loro pazienti più disposti a partecipare a prove o registri di interventi meno aggressivi.Cancro alla tiroide
Cancro alla prostata
tumore con il maggior rischio di sovradiagnosi e di sovra-trattamento.
Nuovi metodi diagnostici e riclassificazione delle lesioni a basso rischio come IDLE ridurrebbe la morbilità. Altri potenziali approcci per migliorare lo screening includono lo screening sulla base del rischio, o la combinazione di test del PSA e chemioprevenzione con finasteride, per ridurre il rischio di individuazione (e trattamento) di tumori indolenti. (30)
Cancro ai polmoni
Il carcinoma polmonare è la principale causa di morte correlata al cancro nel mondo. Alla diagnosi, il 70% dei pazienti ha tumori localmente avanzati (stadio III) o metastatici (stadio IV), per i quali meno del 10% dei pazienti sopravvive per 5 anni. Tuttavia, il 70% dei pazienti con malattia di stadio I sopravvive per 5 anni e il 40% di quelli con cancro di stadio II. Questa scoperta ha portato a notevoli sforzi per sviluppare programmi di diagnosi precoce. Tuttavia, gli studi di screening del cancro del polmone e le relazioni autopsie (31),(32) suggeriscono che un sostanziale sottogruppo di tumori rilevati allo screening sono indolenti, anche nel contesto di un tipo di cancro spesso ritenuto aggressivo, con il 20-25% del cancro rilevato stimato sovradiagnosi. (8) , (33)
di cui il 96% erano falsi positivi. Noduli con diametro inferiore a 1 cm avevano solo il 1,5% di probabilità di essere cancerogeni.
ha raccomandato di informare i pazienti dei benefici e dei danni (comprese le complicanze delle procedure diagnostiche, dell’esposizione alle radiazioni e degli effetti sulla qualità di vita) dell’identificazione delle lesioni a basso rischio. (20) , 3(6)
Lo sviluppo di test diagnostici per distinguere tra tumori indolenti (IDLE) e aggressivi ridurrà il sovra-trattamento. (37)
Cancro al seno invasivo
la sovradiagnosi delle lesioni indolenti sia stata riconosciuta come risultato dello screening, l’estensione è sottovalutata. (40) Dei carcinomi mammari invasivi rilevati per lo screening, fino al 30% potrebbe essere un rischio ultra-basso sulla base del loro profilo molecolare. (40) Se convalidata, questa percentuale di tumori a basso rischio presenta un’opportunità per una classificazione IDLE. (1) classificatori molecolari sono usati per evitare la chemioterapia, (41) , (42) ma potrebbero anche classificare i tumori che presentano un rischio molto basso o nullo di progressione metastatica dopo semplice escissione, supportando l’eliminazione sicura della radioterapia dopo la lumpectomia nelle donne in post-menopausa, a beneficio di molte donne. (43) – (45)
ridurrebbe il numero di biopsie false positive, senza aumentare il rischio di tumori in stadio avanzato. (47)
Cancri della pelle non melanotici e melanomi
Lesioni precancerose
si comportano come se la filosofia di “non lasciare nulla di intentato non causasse danni”.
Tuttavia, il risultato è che i campioni di biopsia vengono prelevati da centinaia di migliaia di lesioni benigne e il trattamento viene somministrato per decine di migliaia di lesioni precancerose che, se lasciate a se stesse, non sarebbero mai letali. Oltre alla morbilità inutile, questi interventi costano miliardi di dollari. (57)
Esofago di Barrett
Termini come precancro e premaligno causano un’eccessiva paura nei pazienti e nei medici e portano a interventi eccessivamente aggressivi.
Un termine simile a IDLE più accurato e descrittivo è la metaplasia intestinale, e dovrebbe essere usato invece, con una notazione di grado di displasia o profondità di penetrazione.
Carcinoma duttale in situ
dello screening. La diagnosi di carcinoma duttale in situ risulta in trattamento immediato con terapia locoregionale aggressiva; tuttavia, la storia naturale del carcinoma duttale non trattato in situ non è mai stata chiarita. I risultati di studi suggeriscono che solo un sottogruppo di carcinoma duttale in situ progredisce verso un cancro invasivo clinicamente significativo durante la vita di un paziente. (63) Il risultato di questo approccio di trattamento storicamente aggressivo è che vengono diagnosticate e somministrate circa 50.000 donne all’anno negli Stati Uniti, 20.000 dei quali sottoposti a mastectomia, con una percentuale crescente che opta per mastectomia bilaterale. (64), (65)
Naevi atipici
La sfida di cambiare la pratica dello screening
La paura di commettere negligenza non facendo abbastanza, l’ipotesi che qualsiasi malattia chiamata cancro porterà alla morte, e la radicata risposta culturale per combattere il cancro oscurano la capacità di riconoscere quando lo screening o la diagnosi precoce potrebbero creare un problema. Non esiste un ciclo di feedback negativo. Il danno involontario può verificarsi attraverso l’ansia, la paura di recidiva (quando la recidiva è estremamente improbabile), o un sovra-trattamento non intenzionale e successivi effetti collaterali. Le strategie per minimizzare quel danno devono essere ripensate e ri-sviluppate. I trattamenti si stanno evolvendo per diventare più mirati poiché nuovi test molecolari aiutano a stratificare il sottotipo di malattia e il risultato. Lo screening non può più essere affrontato come se il cancro fosse una malattia uniforme; la politica pubblica dovrebbe evolversi man mano che si acquisiscono nuove conoscenze se si vogliono realizzare benefici per la salute pubblica. Cambiare la terminologia del cancro
Nel 1998, la classificazione WHO dei tumori uroteliali è stata rivista, riclassificando il papilloma e il carcinoma di grado 1 come neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale maligno, prendendo i gradi più bassi di tumore e rimuovendo il termine carcinoma. Il ragionamento alla base del cambiamento era che un disturbo che non è quasi mai associato all’invasione e alla progressione della malattia non dovrebbe essere definito un carcinoma. Gruppo :
Inoltre, si raccomanda la creazione di registri osservazionali per lesioni con basso potenziale maligno. La fornitura di informazioni per i pazienti, non solo sulla loro diagnosi, ma anche sulla dinamica della loro malattia, è essenziale per prendere decisioni informate sul trattamento che includano strategie come la sorveglianza attiva. Per le lesioni precancerose, la sorveglianza dovrebbe riguardare la previsione dello sviluppo di un tumore invasivo, nonché il periodo di tempo durante il quale tale rischio potrebbe verificarsi (ad esempio, 1 anno vs 10 anni) e il tipo di cancro invasivo che potrebbe svilupparsi. Le strategie per ridurre le possibilità di individuazione della malattia indolente includono: i radiologi dovrebbero evitare di fornire istruzioni cliniche specifiche, come le raccomandazioni bioptiche, che rendono più difficile l’osservazione del comportamento di queste lesioni nel tempo. Queste strategie ridurranno il disagio causato da un controllo eccessivo. (80) Espandi il nostro concetto di come affrontare la progressione del cancro
Conclusione
consenso delle raccomandazioni del gruppo di lavoro sulla sovradiagnosi e il sovra-trattamento presentato al National Cancer Institute
Creare registri osservazionali per le lesioni
Un test che implica che è sicuro osservare sarebbe meno ansiogeno di termini come l’attesa vigile.Mitigare la sovradiagnosi
Strategia di ricerca e criteri di selezione
