VitaMineral

Vitamina D, PTH ed CVR: il buono, il brutto e il cattivo

Scritto il
fb-share-icon

Punti salienti

  • La carenza di Vitamina D fa aumentare il PTH con conseguente rischio di iperparatiroidismo primario e secondario
  • Il PTH influisce anche sull’aumento della pressione arteriosa
  • Il PTH è un biomarcatore migliore della vitamina D per predire la CVR. (Rischio Cardio Vascolare)
  • Il PTH aumenta con l’invecchiamento
  • Anche nelle popolazioni più giovani il valore soglia per PTH di 49,5 pg/ml può predire un aumento della CVR.
  • In questa popolazione più giovane, il principale determinante della CVR di Framingham è l’aumento della pressione sistolica (PAS).
  • Ne consegue che l’integrazione di vitamina D possa ridurre i livelli di PTH e i valori di PA, normalizzando il rischio cardiovascolare.
  • Il valore di soglia del paratormone (PTH) varia leggermente tra i diversi laboratori, ma in genere si considera normale un valore compreso tra 10 e 65 pg/mL. Tuttavia, leggendo questo studio, il valore soglia di 49,5 pg/ml pare sia da non superare. Ed è per questo che stare più vicini al valore minimo di PTH sarebbe più salutare.
  • Non aspettare troppo ad abbassare il PTH integrando vitamina D, specialmente se sei iperteso. E non dimenticare il Magnesio.

Leggi come integrare la Vitamina D con i suoi cofattori

Integratori di VITAMINA D

Traduzione dello studio italiano: Link

“Vitamin D, parathyroid hormone and cardiovascular risk: the good, the bad and the ugly”

AUTORI: Antonietta V Pascale, Rosa Finelli, Rocco Giannotti, Valeria Visco, Davide Fabbricatore, Ida Matula, Pietro Mazzeo, Nicola Ragosa, Angelo Massari, Raffaele Izzo, Enrico Coscioni, Maddalena Illario, Michele Ciccarelli, Bruno Trimarco, Guido Iaccarino.

La vitamina D (Vitamina D) e l’ormone paratiroideo (PTH) rappresentano i pilastri dell’omeostasi del metabolismo del calcio e dell’osso, attraverso la loro regolazione reciproca.

  • Il PTH migliora il riassorbimento tubulare del calcio e stimola il rene a trasformare la 25-idrossivitamina D [25 (OH) D] nella 1,25-diidrossivitamina D, la forma più metabolicamente attiva di Vitamina D (1-2).
  • La Vitamina D favorisce il riassorbimento del calcio e del fosforo nella dieta aumentando l’efficienza dell’assorbimento intestinale del calcio del 30-40% e l’assorbimento del fosforo di circa l’80%, (1-3) riducendo i livelli di PTH.

Il 25 (OH) Vitamina D è considerato il miglior marcatore dello stato di Vitamina D. (4)

Esiste una stretta relazione inversa tra i livelli sierici di Vitamina D e il PTH: infatti, nel caso di insufficienza di Vitamina D, la ghiandola paratiroidea viene stimolata a rilasciare PTH. (5 – 9)

Recentemente, l’insufficienza di Vitamina D è stata proposta per essere collegata ad un aumento del rischio cardiovascolare (CVR) attraverso meccanismi multipli, (2-10) inclusa la:

  • regolazione del sistema renina-angiotensina, (11)
  • alterazione della secrezione di insulina e sensibilità all’insulina, (12-13)
  • compromissione di angiogenesi (14)
  • e modulazione dei processi infiammatori che inducono aterogenesi. (15)

Tuttavia, il ruolo della Vitamina D nel predire gli esiti cardiovascolari è tutt’al più controverso, e rimane inascoltato, (16-17) dato che gli studi clinici controllati non dimostrano l’efficacia dell’integrazione di Vitamina D per ridurre il CVR e gli eventi. (18-19) – *forse perché manca il magnesio? (N.d.a.)

Allo stesso modo, un ruolo dell’elevazione del PTH nel CVR derivante da iperparatiroidismo primario e secondario causato da insufficienza renale: entrambe le condizioni sono associate a ipertensione e aumento del rischio di eventi cardiovascolari, tra cui infarto miocardico, ictus e morte cardiovascolare. (20-21)

In queste condizioni, non è possibile distinguere il possibile ruolo del PTH, data la malignità associata a iperparatiroidismo primario e insufficienza renale cronica.

Un ruolo regolatore per PTH nel sistema cardiovascolare si basa sui risultati che i recettori PTH sono espressi nel cuore e nei vasi. (22)

Tuttavia, il CVR del PTH elevato e i benefici dell’abbassamento del PTH nella popolazione generale non sono stati stabiliti.
Lo scopo della presente inchiesta era stabilire l’associazione tra siero di Vitamina D, PTH e CVR in una popolazione generale

CVR = (Cardio Vascular Risck) – Rischio Cardio Vascolare
PTH = Paratormone

Discussione

I nostri dati propongono due importanti progressi nella conoscenza. In primo luogo, nella popolazione generale, i livelli di vitamina D non si associano alla rianimazione cardiopolmonare (CVR).

In secondo luogo, il PTH, un ormone dipendente dalla vitamina D, è un predittore più affidabile della rianimazione cardiopolmonare (CVR) e influenza in particolare la pressione sistolica (PAS).

Sebbene prove sempre più numerose accrescano il PTH come un fattore rilevante nella CVR,  ,  ,  il meccanismo sottostante non è ancora chiaro: una possibile spiegazione riguarda l’interferenza con altri fattori classici della CVR.
Nella nostra popolazione, dimostriamo che il PTH aumenta con età, peso, BMI, PAS, LDL e BUN.

In particolare, il nostro articolo mostra per la prima volta la stretta relazione tra età e PTH. Di conseguenza, anche gli intervalli di normalità per il PTH dovrebbero considerare l’invecchiamento. Nel nostro studio, identifichiamo 49,5 pg/ml come limite superiore. Utilizzando questo cutoff, possiamo trarre due risultati principali.

In primo luogo, il gruppo con almeno 49,5 pg/ml di PTH presenta una CVR più elevata. La correlazione inversa tra PTH e Vitamina D appare preservata, essendo i valori di Vitamina D significativamente inferiori nel gruppo con PTH elevato. In questa popolazione, tuttavia, l’aumento della CVR può essere attribuito all’invecchiamento, che può anche essere considerato la causa dell’aumento del PTH. In particolare, la contrazione della funzione renale dipendente dall’età, espressa come riduzione dell’eGFR e aumento dei valori di azoto ureico nel sangue (BUN), può causare alterata omeostasi di calcio/fosfato e conseguente iperparatiroidismo secondario.  

Per escludere un effetto dell’età di per sé sull’aumento del CVR, abbiamo limitato la nostra analisi alla popolazione compresa tra 41 e 60 anni. In questo gruppo, il PTH non è influenzato dalla funzione renale, che rimane simile tra i gruppi con PTH alto e basso (Tabella 2 ).

Inoltre, la relazione con la vitamina D è preservata. Il PTH predice ancora il CVR in questo sottogruppo. Per identificare infine l’effetto indipendente del PTH sul CVR, abbiamo eseguito una modellazione lineare multivariata, includendo parametri di invecchiamento e livelli di PTH per correlare significativamente e indipendentemente con il CVR.

Il secondo risultato è che in una popolazione più giovane e omogenea, l’associazione tra livelli elevati di PTH e raddoppio del CVR può essere spiegata dall’aumento della PA, poiché tutti gli altri parametri (età, sesso, fumo, diabete, colesterolo totale e colesterolo HDL) rimangono simili tra i gruppi con PTH alto e basso.

In questo gruppo, una riduzione dei livelli di vitamina D è l’unico determinante dei livelli di PTH e, pertanto, la sua carenza può portare a un aumento dei valori di PA attraverso l’aumento del PTH.

L’utilizzo di 49,5 pg/ml come soglia per il PTH conferma la necessità di disporre di valori di riferimento per questo parametro per ciascuna fascia d’età. Proponiamo di considerare intervalli diversi per le diverse fasce d’età. Infatti, escludendo gli anziani e l’insufficienza renale, tra i 41 e i 60 anni, i soggetti con livelli elevati di PTH mostrano valori significativamente più elevati di PA, glicemia e LDL.

Il meccanismo molecolare alla base dell’aumento della PA non è stato chiarito. Numerose evidenze suggeriscono che il PTH abbia effetti vascolari. La disfunzione endoteliale è uno dei meccanismi che si ritiene colleghi il PTH alle alterazioni vascolari: il PTH, infatti, può aumentare i livelli sierici di endotelina-1 e IL-6.  ,  

  • Inoltre, il PTH può stimolare le cellule muscolari lisce vascolari a produrre fattori tra cui collagene e integrina beta-1 che potrebbero, a loro volta, rimodellare la vascolarizzazione periferica.  
  • Il PTH può aumentare il rilascio di renina e attivare il sistema renina-angiotensina,  ,  un processo complesso mediato dal calcio sierico, dall’1-alfa idrossilasi renale e dalle conseguenti alterazioni della 1,25(OH)2D.  , 

Il nostro studio non consente di identificare i meccanismi alla base dell’aumento della PA associato all’aumento del PTH; pertanto, tale questione merita ulteriori indagini specifiche.

Prospettive

  • Sebbene nella popolazione generale la vitamina D non sia in grado di predire la CVR, il PTH rappresenta un biomarcatore più affidabile e promettente.
  • Sebbene il PTH aumenti con l’invecchiamento, anche nelle popolazioni più giovani il valore soglia di 49,5 ng/ml può predire un aumento della CVR. Il principale determinante è l’aumento dei valori di pressione arteriosa sierica (PAS).
  • Essendo la variazione dei valori di PTH in questa fascia d’età quasi esclusivamente legata alla carenza di vitamina D, l’integrazione di vitamina D può diventare un importante strumento per ridurre la CVR attraverso la riduzione dei valori sierici di PTH.

Limitazioni

Il nostro studio, sebbene condotto su una popolazione significativamente ampia, presenta evidenti limitazioni geografiche e i risultati ottenuti devono essere replicati in studi più ampi, che includano diverse aree geografiche in Italia e nel mondo. Inoltre, la nostra osservazione non include un disegno prospettico e, pertanto, non possiamo trarre implicazioni di esito dai nostri risultati.

Novità e significato

  • Novità: il PTH è un biomarcatore migliore della vitamina D per predire la CVR.
  • Rilevanza: Sebbene il PTH aumenti con l’invecchiamento, anche nelle popolazioni più giovani il valore soglia di 49,5 pg/ml può predire un aumento della CVR.
  • In questa popolazione più giovane, il principale determinante della CVR di Framingham è l’aumento della pressione sistolica (PAS).
  • Un’ipotesi discendente è che l’integrazione di vitamina D possa ridurre i livelli di PTH e i valori di PA, normalizzando il rischio cardiovascolare.

Riferimenti

  1. DeLuca HF. Panoramica delle caratteristiche fisiologiche generali e delle funzioni della vitamina D. Am J Clin Nutr 2004; 80 6 Suppl: 1689S–1696S. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  2. Holick MF. Carenza di vitamina D. N Engl J Med 2007; 357:266–281. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  3. Heaney RP, Dowell MS, Hale CA, Bendich A. L’assorbimento del calcio varia all’interno dell’intervallo di riferimento per la 25-idrossivitamina D sierica. J Am Coll Nutr 2003; 22:142–146. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  4. Zerwekh JE. Biomarcatori ematici dello stato della vitamina D. Am J Clin Nutr 2008; 87:1087S–1091S. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  5. Holick MF. Alta prevalenza di carenza di vitamina D e implicazioni per la salute. Mayo Clin Proc 2006; 81:353–373. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  6. Malabanan A, Veronikis IE, Holick MF. Ridefinire l’insufficienza di vitamina D. Lancet 1998; 351:805–806. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  7. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Ipovitaminosi D nei pazienti ospedalizzati. N Engl J Med 1998; 338:777–783. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  8. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, Meunier PJ. Prevalenza dell’insufficienza di vitamina D in una popolazione adulta normale. Osteoporos Int 1997; 7:439–443. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  9. Holick MF, Siris ES, Binkley N, et al. Prevalenza di carenza di vitamina D tra le donne nordamericane in postmenopausa sottoposte a terapia per l’osteoporosi. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:3215–3224. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  10. Michos ED, Melamed ML. Vitamina D e rischio di malattie cardiovascolari. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:7–12. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  11. Li YC, Qiao G, Uskokovic M, Xiang W, Zheng W, Kong J. Vitamina D: un regolatore endocrino negativo del sistema renina-angiotensina e della pressione sanguigna. J Steroid Biochem Mol Biol 2004; 89–90:387–392. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  12. Rammos G, Tseke P, Ziakka S. Vitamina D, sistema renina-angiotensina e resistenza all’insulina. Int Urol Nephrol 2008; 40:419–426. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  13. Norman AW, Frankel JB, Heldt AM, Grodsky GM. La carenza di vitamina D inibisce la secrezione pancreatica di insulina. Science 1980; 209:823–825. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  14. Carthy EP, Yamashita W, Hsu A, Ooi BS. 1,25-diidrossivitamina D3 e crescita delle cellule muscolari lisce vascolari del ratto. Ipertensione 1989; 13 (6 Pt 2):954–959. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  15. Deluca HF, Cantorna MT. Vitamina D: ruolo e utilizzo in immunologia. FASEB J 2001; 15:2579–2585. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  16. Cerit L. Triangolo delle Bermuda; insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e carenza di vitamina D. J Cardiovasc Med 2017; 18:121. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  17. Cerit L, Kemal H, Gulsen K, Ozcem B, Cerit Z, Duygu H. Relazione tra vitamina D e sviluppo di fibrillazione atriale dopo intervento di bypass aorto-coronarico con pompa. Cardiovasc J Afr 2017; 28:104–107. [ DOI ] [ articolo gratuito PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  18. Grubler MR, Marz W, Pilz S, et al. Concentrazioni di vitamina D, rischio cardiovascolare ed eventi: una revisione delle evidenze epidemiologiche. Rev Endocr Metab Disord 2017; 18:259–272. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  19. Al Mheid I, Quyyumi AA. Vitamina D e malattie cardiovascolari: una controversia irrisolta. J Am Coll Cardiol 2017; 70:89–100. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  20. Rostand SG, Drueke TB. Paratormone, vitamina D e malattie cardiovascolari nell’insufficienza renale cronica. Kidney Int 1999; 56:383–392. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  21. Andersson P, Rydberg E, Willenheimer R. Iperparatiroidismo primario e cardiopatia: una revisione. Eur Heart J 2004; 25:1776–1787. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  22. Usdin TB, Bonner TI, Harta G, Mezey E. Distribuzione dell’acido ribonucleico messaggero del recettore dell’ormone paratiroideo-2 nel ratto. Endocrinology 1996; 137:4285–4297. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  23. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 Linee guida ESH/ESC per la gestione dell’ipertensione arteriosa: la Task Force per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Società Europea di Ipertensione (ESH) e della Società Europea di Cardiologia (ESC). J Hypertens 2013; 31:1281–1357. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  24. D’Agostino RB, Sr, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Gruppo di Previsione del Rischio di Cardiopatia Coronarica (CHD). Validazione dei punteggi di Framingham per la previsione della malattia coronarica: risultati di un’indagine su più gruppi etnici. JAMA 2001; 286:180–187. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  25. Izzo R, de Simone G, Giudice R, Chinali M, Trimarco V, De Luca N, Trimarco B. Effetti dei nutraceutici sulla prevalenza della sindrome metabolica e sul punteggio di rischio di Framingham calcolato in individui con dislipidemia. J Hypertens 2010; 28:1482–1487. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  26. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Una nuova equazione per stimare la velocità di filtrazione glomerulare. Ann Intern Med 2009; 150:604–612. [ DOI ] [ articolo gratuito PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  27. Hsu CY. Le categorie di eGFR CKD-EPI si sono dimostrate migliori delle categorie MDRD nel predire la mortalità in una gamma di popolazioni. Ann Intern Med 2012; 157:JC5–JC12. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  28. Gruson D, Ferracin B, Ahn SA, et al. Il rapporto 1,25-diidrossivitamina D/PTH(1-84) è fortemente predittivo di morte cardiovascolare nello scompenso cardiaco. PLoS One 2015; 10:e0135427. [ DOI ] [ articolo gratuito PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  29. Anderson JL, Vanwoerkom RC, Horne BD, et al. Paratormone, vitamina D, disfunzione renale e malattie cardiovascolari: fattori di rischio dipendenti o indipendenti? Am Heart J 2011; 162:331–339 e2. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  30. Garcia de la Torre N, Wass JA, Turner HE. Adenomi paratiroidei e rischio cardiovascolare. Endocr Relat Cancer 2003; 10:309–322. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  31. Zhang L, Yang S, Chen J, Ma J, Ren Y. Associazioni tra livelli di ormone paratiroideo e parametri minerali con variabilità della frequenza cardiaca in pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Int Urol Nephrol 2017; 49:1079–1085. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  32. Rashid G, Bernheim J, Green J, Benchetrit S. L’ormone paratiroideo stimola l’espressione endoteliale dei parametri aterosclerotici attraverso le vie delle proteine ​​chinasi. Am J Physiol Renal Physiol 2007; 292:F1215–F1218. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  33. Isales CM, Sumpio B, Bollag RJ, et al. Recettori funzionali dell’ormone paratiroideo sono presenti in una linea cellulare endoteliale della vena ombelicale. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000; 279:E654–E662. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  34. Perkovic V, Hewitson TD, Kelynack KJ, Martic M, Tait MG, Becker GJ. L’ormone paratiroideo ha un effetto prosclerotico sulle cellule muscolari lisce vascolari. Kidney Blood Press Res 2003; 26:27–33. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  35. Pilz S, Tomaschitz A. Ruolo della vitamina D nell’ipertensione arteriosa. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8:1599–1608. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  36. Grant FD, Mandel SJ, Brown EM, Williams GH, Seely EW. Interrelazioni tra i sistemi renina-angiotensina-aldosterone e omeostatico del calcio. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:988–992. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  37. Fitzpatrick LA, Bilezikian JP, Silverberg SJ. Paratormone e sistema cardiovascolare. Curr Osteoporos Rep 2008; 6:77–83. [ DOI ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
  38. Beierwaltes WH. Il ruolo del calcio nella regolazione della secrezione di renina. Am J Physiol Renal Physiol 2010; 298:F1–F11. [ DOI ] [ articolo gratuito PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
Esame del Paratormone, Calcio e Vitamina D: Domande Frequenti e Risposte
Gli Effetti della Vitamina D sul Paratormone

Vitamina D e rischio cardiovascolare, nuovi dati su una possibile associazione

dr. Alessandro Visca

Dal sito “medico e paziente”

“Un deficit severo di vitamina D è relativamente raro, ma in questi casi è molto importante essere proattivi e prevenire effetti negativi sul cuore.” Con queste parole Elina Hyppönen, direttrice dell’Australian Centre for Precision Health dell’University of South Australia Cancer Research Center riassume il senso dei risultati di un nuovo studio su deficit di vitamina D e rischio cardiovascolare, da poco pubblicato sull’European Heart Journal.

Lo studio ha applicato a un ampio campione di popolazione il metodo della randomizzazione mendeliana (RM), un sistema basato su informazioni genetiche che è in grado di valutare, superando i fattori di confondimento, la rilevanza causale di un fattore di rischio. Con questo metodo è risultato che le persone con un deficit di vitamina D potrebbero avere un rischio più alto di malattia cardiovascolare e ipertensione rispetto a quelle con livelli sufficienti.

Un’analisi che parte dal profilo genetico

Hyppönen e colleghi hanno analizzato i dati della UK biobank selezionando 44.519 pazienti con patologie cardiovascolari (CVD) e 251.269 casi controllo. è stata fatta poi una valutazione dei livelli ematici di vitamina D con il dosaggio del 25-OH-D (25-idrossivitamina D). Una concentrazione sierica di 25(OH)D inferiore a 30 nmol/L indica un deficit di vitamina D, mentre una concentrazione tra 30-50 nmol/L corrisponde a bassi livelli di vitamina D e una concentrazione superiore a 50 nmol/L viene considerata sufficiente.

Per quanto riguarda la popolazione arruolata in questo studio, il 55% dei partecipanti aveva bassi livelli di vitamina D e il 13% aveva una grave carenza di vitamina D, con livelli inferiori a 25 nmol/L. Solo 107 partecipanti avevano concentrazioni superiori a 150 nmol/L.

Applicando la RM non lineare per studiare l’associazione della concentrazione sierica di 25(OH)D con il rischio di CV è emerso che i soggetti con livelli di 25(OH)D sierico inferiori a 25 nmol/L avevano una probabilità maggiore dell’11% di sviluppare una malattia cardiovascolare rispetto a quelli con livelli di 50 nmol/L. Ogni aumento di 10 nmol/L era associato a una probabilità inferiore dell’1,6% di sviluppare una malattia cardiovascolare (OR = 0,98, IC 95%  0,98-0,99).

I ricercatori hanno riportato risultati simili per la pressione sistolica e diastolica. Si stima che gli individui con 25 nmol/L di 25-OH-D abbiano una pressione sistolica mediamente più alta di 0,7 mm Hg (IC 95% 0,15–1,26) e una pressione diastolica più alta di 0,25 mm Hg (IC 95% da –0,02 a 0,51) rispetto agli individui con 50 nmol/L di 25(OH)D.

Gli autori concludono che questa metodologia di analisi (randomizzazione mendeliana non lineare) su un’ampia popolazione rivela un’associazione tra carenza di vitamina D e aumento del rischio cardiovascolare, con maggiore evidenza nei casi di gravi carenze e quindi:

“L’impatto (burden) delle malattie cardiovascolari potrebbe essere ridotto mediante la correzione a livello di popolazione dello stato di carenza di vitamina D.”

  • Thompson B, Waterhouse M, English DR et al. Vitamin D supplementation and major cardiovascular events: D-Health randomised controlled trial. BMJ, 2023, 381:e075230. Doi: 10.1136/bmj-2023-075230 

Liberatoria (Disclaimer)

Dichiarazione di non responsabilità: questo articolo non è destinato a fornire consulenza medica, diagnosi o trattamento.
Vitamineral non si assume responsabilità per la scelta degli integratori proposti eventualmente nell’articolo.

image_pdfsalva articolo in PDFimage_printstampa articolo o scarica contenuti

Esegui l'accesso per Commentare

Questo sito utilizza Akismet per ridurre lo spam. Scopri come vengono elaborati i dati derivati dai commenti.

VitaMineral

Note legali

No profit site

Tema Seamless Keith, sviluppato da Altervista

Apri un sito e guadagna con Altervista - Disclaimer - Segnala abuso