Morte improvvisa in Neonati Scorbutici

RICHARD H. FOLLIS, JR., MD

BALTIMORA, MD.

Dai Dipartimenti di Patologia e Pediatria, la Johns Hopkins Medical School.

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Abbiamo recentemente avuto l’opportunità di rivedere le storie cliniche e le scoperte patologiche in un gruppo di bambini che muoiono con vari gradi di scorbuto. In tre di questi bambini la morte è avvenuta improvvisamente e del tutto inaspettatamente. All’autopsia tutti hanno mostrato alterazioni ossee indicative di una grave carenza di vitamina C; due avevano ipertrofia del ventricolo destro del cuore. In ogni paziente accurati esami macroscopici e microscopici non sono riusciti a rivelare alcuna altra causa di morte. È per richiamare nuovamente l’attenzione sul ruolo che la carenza di vitamina C può svolgere nel portare all’insufficienza cardiaca che vengono registrati i seguenti casi.

RAPPORTI DI CASO

CASO 1 (A-7051). – Una neonata di colore fu portata per la prima volta all’Harriet Lane Dispensary all’età di 11 giorni con la denuncia di “particolari periodi di respirazione e di trattenimento del respiro”. Sebbene il suo parto, avvenuto a casa, fosse piuttosto difficile, ha subito respirato bene. Dodici ore dopo, tuttavia, ha smesso di respirare, si è afflosciata e le sue labbra sono diventate blu. Dopo questo episodio è sembrata abbastanza bene fino a poche ore prima di venire al dispensario quando è stata vista più volte smettere di respirare. L’esaminatore ha notato che il bambino ha trattenuto il respiro e poi ha tossito con un po ‘di muco bianco. L’esame altrimenti era negativo. È stata mandata agli ospedali della città di Baltimora dove le è stato somministrato il gluconato di calcio. Ha avuto tre attacchi simili durante le prime cinque ore lì, ma nessuna recidiva durante i successivi sette giorni di permanenza. A 2 mesi di età è stata portata di nuovo al dispensario a causa di feci acquose e vomito della durata di due giorni. La sua formula è stata cambiata e lei è migliorata. La sua visita successiva fu all’età di 6 anni quando si ripresentarono diarrea e vomito. In questo momento è stata notata la formazione di perline delle costole ed è stata fatta una diagnosi di rachitismo. Non è stata più vista per quattro mesi e poi è stata riportata morta dalla madre che ha detto di essere andata ad “asciugarla” la sera e di trovarla senza vita. Era stata perfettamente bene per tutto quel giorno. Le colture di sangue e liquido spinale post-mortem erano sterili. Non è stata ottenuta alcuna storia di alimentazione diversa dalla formula di 12 once di acqua, 6 once di latte e 1 cucchiaio di zucchero, consigliato a 3 mesi di età. Non è stato accertato se sia mai stato somministrato succo d’arancia o olio di fegato di merluzzo.

All’autopsia (n. 16331) sono stati notati i seguenti risultati positivi. Il corpo pesava 6 kg. Il cuore era ovviamente ingrandito, del peso di 65 Gm. Questo aumento delle dimensioni era dovuto all’ipertrofia del ventricolo destro. Tutte le valvole erano delicate e competenti. Il forame ovale e il dotto arterioso sono stati chiusi. Il ventricolo sinistro non sembrava ingrandito. Il miocardio di entrambi i ventricoli era pallido. I polmoni contenevano liquido. Il fegato era giallastro. La linea di ossificazione delle costole era nettamente allargata; la cartilagine era mobile sull’asta e il periostio veniva strappato dalla corteccia con una discreta facilità. Le meningi erano delicate e non c’erano segni di emorragia.

Microscopicamente il miocardio di entrambi i ventricoli era normale. Il fegato ha mostrato atrofia delle cellule centrali e una buona dose di infiltrazione di grasso. Gli alveoli polmonari contenevano liquido. Le costole mostravano cambiamenti caratteristici di marcato scorbuto praticamente senza guarigione. Non c’erano prove microscopiche di rachitismo.

CASO 2 (HLH, 96642). — Un bambino maschio di colore di 11 mesi è stato portato all’Harriet Lane Dispensary con la seguente storia. Circa 6 settimane prima aveva sviluppato secrezione nasale, tosse e febbre. Ha anche vomitato ed è stato abbastanza malato per due settimane e poi è sembrato migliorare, anche se subito dopo ha sviluppato articolazioni gonfie del ginocchio. Non c’era febbre e non sembrava molto malato, ma neanche lui migliorò. All’una del mattino del ricovero iniziò a piangere. Le sue gambe sembravano più tenere e anche le coperte su di esse lo facevano urlare. Poco dopo è stato portato in ospedale. Si è poi appreso che era sempre stato un problema di alimentazione, avendo rifiutato quasi tutti i cibi solidi. Negli ultimi sei mesi erano stati somministrati cereali nel latte. Sputò praticamente tutto il succo d’arancia, l’olio di fegato di merluzzo e le verdure che gli venivano offerti. All’esame le gambe del bambino erano distorte, essendo grandi con steli larghi. Sembrava pallido e pallido. Non sembrava in extremis e alla madre fu detto che la condizione poteva essere curata. Quasi immediatamente, tuttavia, il corpo del bambino si irrigidì, la schiena si inarcò e gli occhi si alzarono. Nel momento in cui i vestiti sono stati rimossi e 64 mg. di caffeina gli veniva somministrata, ansimava a intervalli molto rari; il polso era impossibile da sentire e il battito cardiaco era debole. La respirazione artificiale è stata somministrata ma senza risultato. Nel momento in cui i vestiti sono stati rimossi e 64 mg. di caffeina gli veniva somministrata, ansimava a intervalli molto rari; il polso era impossibile da sentire e il battito cardiaco era debole. La respirazione artificiale è stata somministrata ma senza risultato. Nel momento in cui i vestiti sono stati rimossi e 64 mg. di caffeina gli veniva somministrata, ansimava a intervalli molto rari; il polso era impossibile da sentire e il battito cardiaco era debole. La respirazione artificiale è stata somministrata ma senza risultato.

All’autopsia (n. 15167) sono stati notati i seguenti risultati positivi. Il corpo pesava 6,5 ​​kg. e la sua nutrizione era abbastanza buona. Il cuore era dilatato ma non ingrandito per l’età, con un peso di 50 Gm. C’erano emorragie puntate sotto l’epicardio e in una cuspide della valvola polmonare. C’erano emorragie nelle gengive, nella lingua e nei polmoni. Le giunzioni costocondrali erano allargate e c’era un’emorragia sotto il periostio. La cavità cranica non è stata esaminata ma il liquido cerebrospinale rimosso era chiaro. L’emocoltura era sterile.

Microscopicamente il cuore era normale. Le ossa mostravano cambiamenti caratteristici di scorbuto estremo senza rachitismo.

CASO 3 (A-15620). — Un neonato maschio bianco di 7 mesi e mezzo è stato portato all’Harriet Lane Dispensary gravemente ammalato, ed è morto mezz’ora dopo. Si è appreso che sei ore prima il bambino era diventato blu e sembrava avere difficoltà a respirare. All’esame il bambino appariva estremamente cianotico con respirazioni lente e profonde. Le giunzioni costocondrali erano nettamente bordate. Il bambino è morto improvvisamente poco prima che venisse eseguita un’emocoltura. La coltura post mortem era sterile. La casa è stata successivamente visitata da un assistente sociale che ha ottenuto le seguenti informazioni sull’alimentazione del bambino. Alla nascita ha ricevuto una formula composta da 2 once di latte in polvere, 2 once di acqua e 1 cucchiaino di zucchero ogni quattro ore. Si diceva che gli fosse stato somministrato da 1 a 2 once di succo d’arancia tre o quattro volte a settimana, quando la famiglia poteva permettersi di acquistare arance. A 4 mesi di età la dieta è stata aumentata con l’aggiunta di brodo di pollo e verdure in scatola. I cereali e l’olio di fegato di merluzzo non sono mai stati inclusi. Recentemente il padre aveva avuto un lavoro e gli venivano somministrate 2 once di succo d’arancia ogni giorno.

All’autopsia (n. 16885) sono stati notati i seguenti risultati positivi. Il corpo pesava 5 kg. Il cuore era ingrandito, pesava 48 Gm. Ciò era dovuto all’ipertrofia del ventricolo destro. Il miocardio era pallido. Le valvole erano delicate e competenti; il forame ovale e il dotto arterioso erano chiusi. I polmoni contenevano liquido. La linea di ossificazione delle costole era irregolare; la cartilagine era liberamente mobile sull’asta e il periostio si staccò dalla corteccia con estrema facilità. Il cervello e le meningi non mostravano nulla. Le emocolture post mortem erano sterili.

Microscopicamente il cuore non ha mostrato alcun cambiamento. Le ossa mostravano lesioni caratteristiche di grave scorbuto nel processo di guarigione. Era presente anche il rachitismo precoce, come evidenziato dai difetti di calcificazione della sostanza della matrice cartilaginea.

DISCUSSIONE

Abbiamo presentato le storie cliniche di tre bambini che muoiono inaspettatamente; tutti loro all’autopsia sono stati trovati per avere uno scorbuto grave. Due di loro avevano un’ipertrofia cardiaca del lato destro. Le cause usuali di morte improvvisa nell’infanzia, come malformazioni cardiache congenite, emorragia cerebrale e sepsi, erano assenti in questi bambini. Quindi mancava anche qualsiasi grave malattia antecedente che avrebbe potuto portare a diarrea e acidosi. Purtroppo non sappiamo quanta anemia fosse presente, poiché non sono stati effettuati studi sul sangue. Ci resta, quindi, la domanda sul ruolo che la carenza di vitamina C può svolgere nella produzione di insufficienza cardiaca.

Nello scorbuto adulto la morte improvvisa è stata riconosciuta fin dai primi tempi. Lind  ¹ cita un passaggio da A Voyage Around the World di Lord Anson(1740-44) come segue: “In effetti gli effetti di questa malattia erano, in quasi tutti i casi, meravigliosi. Per molti della nostra gente, sebbene limitati alle loro amache, sembrava non avere una quota irrilevante di salute; poiché mangiavano e bevevano di cuore, erano allegri e parlavano con apparente vigore e con un tono di voce forte e forte; e tuttavia essendo il meno commosso, sebbene fosse solo da una parte all’altra della nave, e che nelle loro amache, sono immediatamente scaduti. E altri, che hanno confidato nella loro apparente forza e hanno deciso di uscire dalle loro amache, sono morti prima che potessero raggiungere il ponte. E non era cosa insolita per coloro che potevano fare qualche tipo di dovere , e camminare sul ponte, per cadere morto in un istante in qualsiasi tentativo di agire con il massimo vigore “. 

Ancora una volta Lind dice ” Un grado insolito di indolenza e pigrizia che accompagna costantemente questo male (scorbuto) viene spesso scambiato per l’effetto intenzionale della disposizione naturale del paziente. Questo si è rivelato fatale per molti, alcuni dei quali, quando sono stati obbligati dai loro ufficiali a salire sulle sartie, sono stati visti morire e cadere dall’alto dell’albero “.

Nel 1914 Darling richiamò l’attenzione sulla presenza di ipertrofia cardiaca del lato destro in diversi casi fatali di scorbuto adulto. Ha sottolineato la somiglianza di questi cuori con quelli che si trovano nel beriberi. Qualche anno dopo Hess contribuì con un articolo su “La sindrome cardio-respiratoria” nello scorbuto infantile. Ciò consisteva nell’aumento della frequenza del polso e della respirazione, insieme all’aumento delle dimensioni della base del cuore. In alcuni tracciati elettrocardiografici le onde T erano insolitamente alte. Un altro importante rapporto sulla relazione tra lo scorbuto e il cuore nei bambini fu fatto da Erdheim nel 1918. Ha eseguito autopsie su trentuno bambini scorbutici morenti a Vienna, ventuno dei quali avevano l’ipertrofia del ventricolo destro. Il grado di ingrandimento del lato destro variava con la gravità delle manifestazioni scorbutiche. Aschoff e Koch  ^{5 hanno} riferito che i casi di morte negli adulti a causa del solo scorbuto erano rari. Tuttavia, poiché nella loro serie non sono stati trovati casi fatali senza edema polmonare o ingrossamento cardiaco, questi autori affermano che la morte per insufficienza cardiaca nei pazienti scorbutici deve essere tenuta presente.

In un caso di scorbuto sperimentale in un adulto, Crandon e collaboratori hanno notato un calo della pressione sanguigna (da 120/70 a 90/60) dopo che il soggetto aveva seguito una dieta priva di vitamina C per ventitré settimane. La pressione è tornata alla normalità quando l’acido ascorbico è stato ripristinato nella dieta. I tracciati elettrocardiografici erano normali.

Possiamo quindi concludere che in letteratura ci sono indicazioni che la carenza di vitamina C gioca un ruolo nel produrre cambiamenti nella funzione cardiaca. Tuttavia, quella carenza di vitamina C da sola potrebbe non essere responsabile dei cambiamenti cardiaci anatomici sembra probabile vista la loro assenza in molti casi di scorbuto grave. 

Recentemente abbiamo esaminato altri 32 casi autoptici di scorbuto senza rachitismo nei neonati, 19 dei quali sono stati classificati come di grado moderato mentre il resto è stato definito grave. Solo in 2 del primo gruppo c’era una definita ipertrofia cardiaca; era presente in 3 dei casi gravi. Questi 5 bambini erano stati tutti ammalati per diversi intervalli prima della morte e non si pensava che la causa della morte fosse solo lo scorbuto. Contando il caso di scorbuto non associato al rachitismo che è stato riportato in questo articolo, uno ha ottenuto un’incidenza di ipertrofia cardiaca solo nel 17% di questi bambini. La possibilità di vitamina B₁ carenza in questi bambini non può essere eliminata. Né è del tutto chiaro il ruolo che l’anemia potrebbe svolgere.

I cambiamenti nel miocardio delle cavie scorbutiche sono stati segnalati da numerosi osservatori. Hojer  ^{6 ha} riscontrato atrofia delle fibre muscolari con necrosi e calcificazione. Bessey e colleghi hanno notato focolai irregolari di infiltrazione di grasso nella muscolatura. Recentemente, Rinehart e Mettier hanno attirato l’attenzione  sulla somiglianza tra le lesioni cardiache nelle cavie scorbutiche iniettate con streptococchi e le alterazioni della febbre reumatica nell’uomo. Diversi osservatori hanno ripetuto questo lavoro e in generale le conclusioni tratte indicano che si verificano cambiamenti precisi. Questi consistono in emorragie focali e necrosi miocardiche con una certa proliferazione di elementi del tessuto connettivo. Tuttavia, le lesioni possono essere riscontrate in animali che seguono una dieta scorbutica con o senza infezione sovrapposta.

Poco si sa sui cambiamenti fisiologici nel miocardio nello scorbuto. Come notato sopra, Hess ha visto alte onde T negli elettrocardiogrammi dei bambini. Tuttavia, in un caso di scorbuto adulto sperimentale, Crandon e colleghi non hanno notato alcun cambiamento nei tracciati. In collaborazione con il Dr. Harry F. Klinefelter, Jr., abbiamo recentemente avviato studi elettrocardiografici su cavie scorbutiche.

Non siamo in grado di fornire una spiegazione soddisfacente del motivo per cui la carenza di vitamina C può portare a insufficienza cardiaca. Si spera, tuttavia, che attenti studi clinici sui casi di scorbuto grave prima e dopo il trattamento possano gettare un po ‘di luce sul problema.

SOMMARIO

In tre casi di scorbuto grave nell’infanzia, la morte è avvenuta improvvisamente e inaspettatamente. Due dei bambini avevano ipertrofia cardiaca del lato destro. A parte questo, non sono stati trovati altri cambiamenti per spiegare la morte. Viene discussa la probabile importanza della carenza di vitamina C nel produrre ipertrofia miocardica e anche nel portare all’insufficienza cardiaca. Si sottolinea che la carenza di vitamina C potrebbe non essere l’unico fattore responsabile.

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RIFERIMENTI

1. Lind, J .: Trattato sullo scorbuto, ed. 2, Londra, 1757.
2. Tesoro, ST: JAMA 63: 1290, 1914.
3. Hess, AF: JAMA 68: 235, 1917.
4. Erdheim, J .: Wien klim. Wchnschr. 31: 1293, 1918.
5. Aschoff, L. e Koch, W .: Scorbut, Jena, 1919.
6. Hojer, JA: Acta paediat. 3 (Supp.1): 8, 1924.
7. Bessey, OA, Menten, ML e King, CG: Proc. Soc. Exper. Biol. & Med. 31: 455, 1934.
8. Rinehart, JF e Mettier, SR: Am. J. Path. 10:61, 1934.
9. Schultz, MP: Arch. Sentiero. 21: 472, 1936.
10. McBroom, J., Sunderland, DA, Mote, JR e Jones, TD: Arch. Sentiero. 23:20, 1937.
11. Taylor, S .: Lancet 1: 973, 1937.
12. Crandon, JH, Lund, CC e Dill, DB: New England J. Med. 223: 353, 1940.

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Dal Journal of Pediatrics , Volume 20, Number 3, 1942, pp. 347-351.

HTML modificato il 25 febbraio 2013 .
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