Studio Stanford: Le misure restrittive contro il Covid hanno procurato più danni che benefici

1. INTRODUZIONE

La diffusione di COVID ‐ 19 ha portato a molteplici risposte politiche che mirano a ridurre la trasmissione della SARS ‐ CoV ‐ 2. L’obiettivo principale di questi cosiddetti interventi non farmaceutici (NPI) è ridurre la trasmissione in assenza di opzioni farmaceutiche al fine di ridurre la morte, le malattie e il sovraccarico del sistema sanitario. Alcune delle politiche NPI più restrittive includono ordini obbligatori di soggiorno a casa e di chiusura dell’attività (“blocchi”). L’adozione precoce di questi interventi non farmaceutici più restrittivi (mrNPI) all’inizio del 2020 è stata giustificata a causa della rapida diffusione della malattia, dei sistemi sanitari sopraffatti in alcuni luoghi colpiti e della sostanziale incertezza sulla morbilità e mortalità del virus. ¹

A causa dei potenziali effetti nocivi per la salute di mrNPI, tra cui la fame, ² overdosi da oppiacei legati, ³ vaccinazioni perse, ^4 , 5 aumento delle malattie non COVID dai servizi sanitari perse, ^6 – 9 abusi domestici, ¹⁰ la salute mentale e la suicidalità, ^11 , 12 e una serie di conseguenze economiche con implicazioni per la salute ^13 , 14—È sempre più riconosciuto che i loro benefici postulati meritano uno studio attento. Un approccio per valutare i benefici dell’NPI utilizza approcci di modellizzazione della malattia. Un’importante analisi di modellazione ha stimato che, in tutta Europa, gli mrNPI rappresentavano l’81% della riduzione del numero di riproduzioni effettive ( ), una misura della trasmissione della malattia. ¹⁵ Tuttavia, in assenza di una valutazione empirica delle politiche, i loro effetti sulla trasmissione ridotta si presume piuttosto che valutati. ^16 , 17 Tale analisi attribuisce quasi tutta la riduzione della trasmissione all’ultimo intervento, qualunque sia stato l’ultimo intervento, i blocchi completi in Francia o il divieto di eventi pubblici in Svezia. ¹⁶

Un altro approccio più empiricamente fondato per valutare gli effetti degli NPI utilizza modelli di regressione statistica e sfrutta la variazione nella posizione e nei tempi delle implementazioni degli NPI per identificare i cambiamenti nella diffusione epidemica seguendo varie politiche. ¹⁸ Questi studi empirici trovano grandi riduzioni nel tasso di crescita di nuovi casi che sono attribuibili agli NPI. Una sfida importante con queste analisi è che utilizzano i tassi di crescita pre ‐ policy per determinare la traiettoria “controfattuale” di nuovi casi – il tasso di crescita previsto dei casi in assenza di NPI. Ciò è problematico perché è ampiamente riconosciuto che le dinamiche epidemiche variano nel tempo e che i freni alla trasmissione della malattia si verificano senza alcun intervento (attraverso la risoluzione delle infezioni), nonché a causa di cambiamenti di comportamento non correlati agli NPI. ^19, 20 Queste dinamiche epidemiche sono dimostrate da un’analisi che mostra che il rallentamento della crescita epidemica di COVID-19 era simile in molti contesti, in un modo più coerente con le dinamiche naturali rispetto alle prescrizioni politiche. ²¹

Queste sfide suggeriscono che la valutazione dell’impatto degli mrNPI è importante, ma difficile. Proponiamo un approccio che bilancia i punti di forza delle analisi empiriche tenendo in considerazione le dinamiche epidemiche sottostanti. Confrontiamo la diffusione dell’epidemia in luoghi che hanno implementato mrNPI con controfattuali che hanno implementato solo NPI meno restrittivi (lrNPI). In questo modo, potrebbe essere possibile isolare il ruolo degli mrNPI, al netto degli lrNPI e delle dinamiche epidemiche.

Qui, usiamo Svezia e Corea del Sud come controfattuali per isolare gli effetti degli mrNPI nei paesi che hanno implementato mrNPI e lrNPI. A differenza della maggior parte dei suoi vicini che hanno implementato chiusure obbligatorie per la permanenza a casa e le attività commerciali, l’approccio della Svezia nelle prime fasi della pandemia si è basato interamente sugli IRNPI, comprese le linee guida per le distanze sociali, lo scoraggiamento dei viaggi internazionali e nazionali e il divieto di grandi raduni. ^{22 , 23 Anche} la Corea del Sud non ha implementato gli mrNPI. La sua strategia si basava su investimenti intensivi in ​​test, tracciamento dei contatti e isolamento dei casi infetti e contatti stretti. ^24 , 25

2 – METODI

Isoliamo l’effetto di NPI più restrittivi (mrNPI) confrontando la dimensione dell’effetto combinato di tutti gli NPI in 8 paesi che hanno implementato politiche più restrittive (Inghilterra, Francia, Germania, Iran, Italia, Paesi Bassi, Spagna e Stati Uniti) con il dimensione dell’effetto di tutti gli NPI nei 2 paesi che hanno implementato solo NPI meno restrittivi (lrNPI). In effetti, seguiamo lo schema generale:

Analizziamo solo questi paesi perché l’analisi dipende da dati subnazionali, che erano disponibili solo per quei paesi, come spiegato più avanti.

Il modello concettuale alla base di questo approccio è che, prima di un’immunità significativa della popolazione, il comportamento individuale è il motore principale della riduzione della velocità di trasmissione e che qualsiasi NPI può fornire una spinta verso il cambiamento del comportamento individuale, con tassi di risposta che variano da individuo a individuo e nel tempo . Gli lrNPI potrebbero avere ampi effetti anti-contagio se la risposta comportamentale individuale è ampia, nel qual caso gli NPI aggiuntivi e più restrittivi potrebbero non fornire molti benefici aggiuntivi. D’altra parte, se gli lrNPI forniscono spinte relativamente piccole al comportamento individuale, allora gli mrNPI possono provocare ampi effetti comportamentali ai margini e grandi riduzioni nella crescita di nuovi casi. Tuttavia, poiché le dinamiche epidemiche sottostanti sono caratterizzate in modo impreciso e sono importanti per stimare gli effetti delle politiche,

Stimiamo gli effetti unici degli mrNPI sul tasso di crescita dei casi durante la primavera dell’emisfero settentrionale del 2020 in Inghilterra, Francia, Germania, Iran, Italia, Paesi Bassi, Spagna e Stati Uniti confrontando l’effetto degli NPI in questi paesi con quelli in Svezia e Corea del Sud (separatamente). I dati che utilizziamo si basano su un’analisi degli effetti NPI e consistono in numeri di casi giornalieri nelle regioni amministrative subnazionali di ciascun paese (ad es. Regioni in Francia, province in Iran, stati negli Stati Uniti e contee in Svezia), uniti al tipo e tempistica delle politiche in ciascuna regione amministrativa. ^18 , 26 Utilizziamo i dati di una banca dati delle politiche COVID ‐ 19 e le precedenti analisi degli impatti delle politiche per determinare la tempistica e l’ubicazione di ciascun NPI. ^18 , 27Ogni osservazione nei dati, poi, è identificata dalla regione amministrativa subnazionale e dalla data, con i dati sul numero di casi in quella data e gli indicatori che caratterizzano la presenza di ciascuna politica. Includiamo indicatori per i cambiamenti nelle definizioni dei casi o nelle tecnologie di test per catturare cambiamenti improvvisi nei conteggi dei casi che non sono il risultato dell’epidemia sottostante (questi sono per lo più indicatori di un giorno), come suggerito in un’analisi precedente. ¹⁸

Definiamo la variabile dipendente come la differenza giornaliera nel logaritmo naturale del numero di casi confermati, che approssima il tasso di crescita giornaliero delle infezioni ( ). Stimiamo quindi i seguenti modelli lineari:

I termini del modello sono indicizzati per paese ( ), unità subnazionale ( ), giorno ( ) e indicatore NPI ( . È una serie di effetti fissi per l’unità subnazionale ed è effetti fissi del giorno della settimana specifici del paese. I parametri di sono gli interessi , che identificano l’effetto di ciascuna politica sul tasso di crescita dei casi.Il parametro è un indicatore giornaliero che modella i cambiamenti nelle definizioni dei casi che si traducono in brevi discontinuità nei conteggi dei casi che non sono dovuti a cambiamenti epidemici sottostanti.

Stimiamo questi modelli separatamente per ogni coppia di paesi (uno con mrNPI, uno senza), per un totale di 16 modelli. Aggiungiamo quindi i coefficienti di tutte le politiche per il paese con mrNPI (che producono gli effetti combinati di tutti gli NPI nel paese mrNPI) e sottraiamo gli effetti combinati di tutti gli NPI nel paese di confronto senza mrNPI. Come notato sopra, la differenza isola l’effetto degli mrNPI sui tassi di crescita dei casi. Stimiamo errori standard robusti in tutto, con clustering a livello di giorno della settimana per tenere conto della correlazione seriale.

È importante notare che, poiché il numero reale di infezioni non è visibile in nessun paese, è impossibile valutare l’impatto delle politiche nazionali sulla trasmissione o sulle nuove infezioni. ²⁸ Invece, seguiamo altri studi che valutano gli effetti degli NPI che utilizzano numeri di casi, assumendo implicitamente che le loro dinamiche osservate possano rappresentare un’ombra coerente delle dinamiche di infezione sottostanti. ¹⁸

Il codice per la preparazione, l’analisi e la visualizzazione dei dati è fornito insieme all’articolo ( Materiale supplementare ).

3. RISULTATI

Il tasso di crescita nei nuovi casi prima dell’implementazione di qualsiasi NPI è stato positivo in tutti i paesi dello studio (Figura  1 ). La figura mostra che, in tutte le unità subnazionali in tutti i dieci paesi, il tasso di crescita medio prima degli NPI variava da 0,23 in Spagna (23% di crescita giornaliera; 95% CI: da 0,13 a 0,34) a 0,47 (95% CI: da 0,39 a 0,55 ) In Olanda. La media in tutti i 10 paesi era 0,32, e in Corea del Sud e Svezia, i 2 paesi senza mrNPI, i tassi di crescita pre ‐ NPI erano rispettivamente 0,25 e 0,33. La variazione dei tassi di crescita pre ‐ policy nei casi può riflettere l’intensità dell’epidemia, la copertura dei test (una crescita maggiore può essere un riflesso dell’espansione della capacità di test e di più persone che desiderano essere testate) e cambiamenti del comportamento pre ‐ policy che hanno portato a una maggiore o minore trasmissione .

Figure  2 e 3 e dimostrano gli effetti dei singoli NPI (Figura  2 ) e di tutti gli NPI combinati (Figura  3 ) sulla crescita giornaliera nel conteggio dei casi. Mentre gli effetti di 3 singoli NPI sono stati positivi, cioè hanno contribuito paradossalmente alla crescita dei casi, e significativi (uno in Germania, uno in Italia e uno in Spagna, su 51 singoli NPI in tutti i 10 paesi), gli effetti di circa la metà dei singoli NPI erano negativi e significativi. Gli effetti combinati di tutti gli NPI (Figura  3) erano negativi e significativi in ​​9 paesi su 10, dove i loro effetti combinati andavano da −0,10 (95% CI: −0,06 a −0,13) in Inghilterra a −0,33 (95% CI: da −0,09 a −0,57) in Corea del Sud . La Spagna è stato l’unico paese in cui l’effetto degli NPI non era distinguibile da 0 (−0,02; IC 95%: da −0,12 a 0,07).

Figura  4mostra l’effetto degli mrNPI negli 8 paesi in cui sono stati implementati gli mrNPI, dopo aver tenuto conto degli effetti degli lrNPI e delle dinamiche epidemiche sottostanti. In nessuno degli 8 paesi e in nessuno dei 16 confronti (contro Svezia o Corea del Sud) gli effetti degli mrNPI sono stati significativamente negativi (benefici). Le stime puntuali erano positive (punto nella direzione di mrNPI con conseguente aumento della crescita giornaliera nei casi) in 12 su 16 confronti (significativamente positivi in ​​3 su 12, in Spagna e in Inghilterra rispetto alla Svezia). L’unico paese in cui le stime puntuali degli effetti degli mrNPI erano negative in entrambi i confronti è stato l’Iran (−0,07 [IC 95%: da −0,21 a 0,07] rispetto alla Svezia; −0,02 [CI 95%: da −0,28 a 0,25] rispetto a Corea del Sud). Gli intervalli di confidenza al 95% hanno escluso una riduzione del 30% della crescita giornaliera in tutti i 16 confronti.

4. DISCUSSIONE

Nel quadro di questa analisi, non ci sono prove che interventi non farmaceutici più restrittivi (“ blocchi ”) abbiano contribuito in modo sostanziale a piegare la curva di nuovi casi in Inghilterra, Francia, Germania, Iran, Italia, Paesi Bassi, Spagna o Stati Uniti in all’inizio del 2020. Confrontando l’efficacia degli NPI sui tassi di crescita dei casi nei paesi che hanno implementato misure più restrittive con quelli che hanno implementato misure meno restrittive, le prove non indicano che gli mrNPI hanno fornito ulteriori vantaggi significativi oltre e oltre gli lrNPI. Sebbene modeste riduzioni della crescita giornaliera (inferiori al 30%) non possano essere escluse in alcuni paesi, la possibilità di grandi diminuzioni della crescita giornaliera dovute agli mrNPI è incompatibile con i dati accumulati.

La direzione della dimensione dell’effetto nella maggior parte degli scenari punta verso un aumento del tasso di crescita del caso, sebbene queste stime siano distinguibili solo da zero in Spagna (coerente con l’effetto non benefico dei blocchi). Solo in Iran le stime puntano costantemente nella direzione di un’ulteriore riduzione del tasso di crescita, ma questi effetti sono statisticamente indistinguibili da zero. Sebbene sia difficile trarre conclusioni definitive da queste stime, esse sono coerenti con una recente analisi che ha identificato un aumento della trasmissione a livello di popolazione e dei casi in Hunan, Cina, durante il periodo degli ordini di soggiorno a casa, attribuiti a un aumento densità e trasmissione. ²⁹In altre parole, è possibile che gli ordini casalinghi possano facilitare la trasmissione se aumentano il contatto da persona a persona laddove la trasmissione è efficiente come gli spazi chiusi.

Il nostro studio si basa sui risultati dell’efficacia complessiva degli NPI nel ridurre il tasso di crescita dei casi. Ciò ha un meccanismo comportamentale sottostante plausibile: gli NPI sono motivati ​​dalla nozione che portano a cambiamenti del comportamento anti-contagio, sia direttamente attraverso la compliance personale con gli interventi, sia fornendo un segnale sul rischio di malattia, come comunicato dai responsabili politici, che viene utilizzato nel decidere i comportamenti individuali. Il grado in cui le comunicazioni di rischio motivano i comportamenti personali è stato utilizzato per spiegare la risposta della Corea del Sud agli NPI, dove sono stati osservati grandi cambiamenti del comportamento personale a seguito di NPI meno restrittivi. ³⁰

Questa analisi collega insieme le osservazioni sulla possibile efficacia degli NPI con i cambiamenti nella crescita dei casi epidemici COVID-19 che appaiono sorprendentemente simili nonostante l’ampia variazione nelle politiche nazionali. ^{31 – 33 Il} nostro modello comportamentale degli NPI – che la loro efficacia dipende dal comportamento individuale per il quale le politiche forniscono una spinta rumorosa – aiuta a spiegare perché il grado di restrittività degli NPI non sembra spiegare il declino del tasso di crescita del caso. I dati sui comportamenti individuali come visite ad aziende, camminare o guidare mostrano drastiche riduzioni da giorni a settimane prima dell’implementazione delle chiusure aziendali e degli ordini di soggiorno obbligatori nei nostri paesi di studio, in linea con i meccanismi comportamentali sopra indicati. ^34 – 36Queste osservazioni sono coerenti con un modello in cui la gravità del rischio percepito dagli individui era un driver più forte di comportamenti anti ‐ contagio rispetto alla natura specifica degli NPI. In altre parole, le riduzioni delle attività sociali che hanno portato alla riduzione della crescita del caso si stavano verificando prima dell’implementazione degli mrNPI perché le popolazioni nei paesi colpiti stavano internalizzando l’impatto della pandemia in Cina, Italia e New York, e notando una serie crescente di raccomandazioni per ridurre i contatti sociali, il tutto prima degli mrNPI. Ciò potrebbe anche spiegare le dimensioni degli effetti altamente variabili dello stesso NPI in paesi diversi. Ad esempio, gli effetti dei divieti di viaggio internazionali sono stati positivi (inutili) in Germania e negativi (vantaggiosi) nei Paesi Bassi (figura  2 ).

Sebbene questo studio metta in dubbio qualsiasi conclusione definitiva circa l’efficacia degli NPI restrittivi, sottolinea anche l’importanza di valutazioni più definitive degli effetti degli NPI. Gli NPI possono anche avere danni, oltre a vantaggi discutibili, e i danni possono essere più evidenti per alcuni NPI che per altri. Ad esempio, le chiusure scolastiche possono avere danni molto gravi, stimati in un equivalente di 5,5 milioni di anni di vita per i bambini negli Stati Uniti durante le sole chiusure scolastiche primaverili. ^{37 Le} considerazioni sui danni dovrebbero svolgere un ruolo preminente nelle decisioni politiche, soprattutto se un NPI è inefficace nel ridurre la diffusione delle infezioni. Da notare, la Svezia non ha chiuso le scuole primarie per tutto il 2020 al momento della stesura di questo documento.

Anche se non troviamo prove di ampi effetti anti ‐ contagio da politiche di permanenza a domicilio e chiusura aziendale obbligatorie, dovremmo riconoscere che i dati e i metodi sottostanti hanno importanti limitazioni. In primo luogo, i confronti tra paesi sono difficili: i paesi possono avere regole, culture e relazioni diverse tra governo e cittadini. Per questo motivo, abbiamo raccolto informazioni su tutti i paesi per i quali erano disponibili dati subnazionali sulla crescita dei casi. Naturalmente, queste differenze possono esistere anche tra le unità subnazionali, come dimostrato nel caso di diversi stati negli Stati Uniti. Altri paesi potrebbero fornire maggiori prove, in particolare paesi che hanno avuto una significativa penetrazione epidemica e non hanno utilizzato mrNPI per il controllo dell’epidemia. 

In secondo luogo, la conta dei casi confermati è una misura rumorosa della trasmissione della malattia. La disponibilità dei test, la richiesta personale o la paura di essere sottoposti a test, le linee guida per i test, il cambiamento delle caratteristiche dei test e l’evoluzione virale interferiscono tutti nella relazione tra le infezioni sottostanti e il conteggio dei casi. Poiché l’ubicazione e la tempistica delle politiche sono endogene alla fase epidemica percepita, il rumore nel conteggio dei casi è associato alle politiche, rendendo possibile il pregiudizio e molto difficile da sradicare. L’approccio a effetti fissi fornisce stime imparziali fintanto che l’ubicazione o la tempistica delle politiche è quasi arbitraria rispetto al risultato. Ciò potrebbe non essere valido in questa valutazione degli effetti dell’NPI perché le dinamiche epidemiche sottostanti non sono lineari e le politiche rispondono e modificano lo stadio dell’epidemia. Questa limitazione vale anche per tutte le altre valutazioni empiriche degli effetti degli NPI. la richiesta personale o la paura di sottoporsi al test, le linee guida del test, il cambiamento delle caratteristiche del test e l’evoluzione virale interferiscono tutti nella relazione tra le infezioni sottostanti e il conteggio dei casi. ¹⁸

In terzo luogo, i nostri risultati si basano su una concettualizzazione, comune in letteratura, degli NPI come interventi di “forma ridotta”: una politica a monte ha previsto effetti a valle sulla trasmissione. Questo ci consente di utilizzare Svezia e Corea del Sud come comparatori, poiché hanno applicato interventi meno restrittivi, che consentono quindi di compensare l’effetto combinato degli IRNPI e delle dinamiche epidemiche sottostanti. Sebbene i fattori contestuali che mediano gli effetti degli NPI siano importanti – i paesi hanno implementato diverse varianti dello stesso NPI e la popolazione ha risposto in modo diverso – molte analisi che esaminano gli effetti degli NPI hanno una struttura di “forma ridotta” simile. ^{18 , 31 , 38} In questo senso, il nostro confronto è posizionato esattamente all’interno della letteratura sugli effetti degli NPI.

Durante l’autunno e l’inverno del 2020 nell’emisfero settentrionale, molti paesi, soprattutto in Europa e negli Stati Uniti, hanno sperimentato una grande ondata di morbilità e mortalità COVID-19. Queste ondate sono state accolte con nuovi (o rinnovati) NPI, inclusi mrNPI in alcuni paesi (ad es. Inghilterra) e lrNPI in altri (ad es. Portogallo) che avevano utilizzato mrNPI nella prima ondata. La diffusione delle infezioni nei paesi che sono stati in gran parte risparmiati in primavera (ad esempio Austria e Grecia) evidenzia ulteriormente le sfide e la capacità limitata degli NPI di controllare la diffusione di questo virus respiratorio altamente trasmissibile.³⁹ Ciò suggerisce inoltre che le misure restrittive non garantiscono chiaramente la protezione delle popolazioni vulnerabili. Alcune prove suggeriscono anche ⁴⁰ che a volte, con misure più restrittive, le infezioni possono essere più frequenti negli ambienti in cui risiedono popolazioni vulnerabili rispetto alla popolazione generale. ⁴⁰

In sintesi, non riusciamo a trovare prove solide a sostegno di un ruolo per gli NPI più restrittivi nel controllo di COVID all’inizio del 2020. Non mettiamo in dubbio il ruolo di tutti gli interventi di salute pubblica o delle comunicazioni coordinate sull’epidemia, ma non riusciamo a trovare un ulteriore vantaggio degli ordini stay-at-home e delle chiusure aziendali. I dati non possono escludere completamente la possibilità di alcuni vantaggi. Tuttavia, anche se esistono, questi benefici potrebbero non corrispondere ai numerosi danni di queste misure aggressive. Interventi di salute pubblica più mirati che riducono in modo più efficace le trasmissioni possono essere importanti per il futuro controllo delle epidemie senza i danni di misure altamente restrittive.

5 RUOLO DELL’ORGANIZZAZIONE FINANZIARIA O DELLO SPONSOR

Le organizzazioni di finanziamento non hanno avuto alcun ruolo nella progettazione o nell’esecuzione di questa analisi.

CONTRIBUTI DELL’AUTORE

EB ha ideato il progetto; EB e CO hanno progettato le analisi, preparato i dati ed eseguito le analisi; JB e JPAI sono stati coinvolti nella discussione e interpretazione dei risultati e nella stesura, revisione e miglioramento del manoscritto. Tutti gli autori hanno approvato il manoscritto finale.